【景昱-神经科学专栏】| 脑深部电刺激治疗帕金森病的手术时间窗选择（上）

今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第八十二期，由景昱医疗带来的：“脑深部电刺激治疗帕金森病的手术时间窗选择（上）”，内容精彩，欢迎阅读。

DBS治疗PD取得良好疗效的关键因素有很多，包括：明确的PD诊断；正确的DBS靶点的选择和精确的电极置放；合适的DBS调控参数的组合；合理的治疗PD的药物联合治疗以及恰当的DBS手术的时机。手术时机选择尤为重要。

一、DBS手术时间窗的起点

对于DBS开始应用的时间窗起点目前没有统一的定论。目前国际上有7个关于DBS的随机对照研究，其中5个研究的入选标准是针对中晚期 PD患者：

Francem筛选了2002-2005年间的中晚期 PD患者，入组标准：

①原发性PD；

②对左旋多巴有反应性；

③关期H-Y≧2级；

④药物治疗下持续功能障碍性运动波动和异动，每天严重运动障碍3小时以上；

⑤稳定药物治疗1个月以上；

⑥年龄≧21岁。

排除标准：

①不典型PDS；

②以往进行过PD外科手术；

③目前药物滥用或者酗酒；

④痴呆；

⑤妊娠；

⑥MMSE<24。

受试者基本临床特征：平均年龄(62.4±8.8)岁，年龄≧70岁的比例为31%，服用治疗PD的药物时间(10.8±5.4)年；运动障碍程度关期H-Y分级3.4±0.9，UPDRSⅢ关期(43.0±13.5)分，UPDRSⅢ开期(22.6±12.6)分，每日开期时间无功能障碍性异动的开期时间(6.4±2.7)h/d，有功能障碍性异动的开期时间 (4.4±3.1) h/d，关期时间(5.9±2.6) h/d，左旋多巴等效剂量(1281±521) mg/d。

Deuschl等人在2006年就发表了相关研究，他们入组了156例患者，其中78例接受了DBS 手术。

入组标准：

①年龄<75岁；

②英国脑库PD诊断标准至少5年以上；

③存在严重的运动波动及异动症等运动并发症。

排除标准：精神疾病、认知障碍以及脑部手术史的患者。

其基线临床特点：平均年龄(60.5±7.4)岁，平均多巴胺药物应用病程(13.0±5.8)年，平均左旋多巴等效剂量(1176±517)mg/d，UPDRSⅢ关期(48.0±12.3)分，开期(18.9±9.3)分。

Williams等人入组了2000-2006年间366例患者，其中183例接受了DBS治疗，其余患者接受了最好的药物治疗。DBS手术患者基线临床特点：平均年龄59岁，平均病程11.5年，UPDRSⅢ关期 (47.6±14.0)分，开期(18.9±11.4)分。

Follett等人在2010年发表了一项299例的研究，入组标准：

①符合散发性PD的诊断标准；

②H-Y分期≧2级；

③存在药物治疗无效的运动症状波动及异动症；

④每日关期时间≧3小时；

⑤药物治疗无效大于1个月。

其基线临床特点：平均年龄(61.9±8.7)岁，其中年龄≧70岁的占1/5，平均病程为(11.1±5.0)年，UPDRSⅢ关期(43.0±15.0)分，H-Y关期(3.4 ±0.9)。

Okun在2012年也发表了类似研究，他们入组了136例患者，入组标准：

①18~80岁之间；

②PD 诊断至少5年以上；

③每日关期的时间≧6小时；

④存在中、重度的异动症。

Odekerken在2013年的一项随机对照研究中入组了128例患者，入组标准：

①年龄≧18岁；

②符合英国脑库PD诊断标准；

③最大药物剂量治疗无效；

④存在以下症状之一者：严重的症状波动，异动症，痛性肌张力障碍。

以上研究表明，DBS手术对于中晚期存在运动并发症的PD患者是有益的，DBS植入时机在平均年龄60岁，平均病程12年。但是在时间窗内选择植入时机越晚的患者，其术后并发症和副作用越多见，死亡率更高。 Meta分析显示PD病程6.9~14.3年，DBS疗效可过10年。那么在有限的剩余病程中能否让PD患者充分受益于DBS治疗？而过度推迟DBS时机可能“浪费”了 DBS有效期，患者部分丧失了受益期，适当提前DBS时机使得患者在有限的病程中充分受益于DBS的长期疗效。

EARLYSTIM研究将选择手术患者的时间提前到平均接受药物治疗7.5年后，并且在其刚刚出现运动并发症。入组标准：

①年龄18-60 岁；

②多巴胺能药物对UPDRS运动评分改善率≧50%；

③病程≧4年；

④开期H-Y<3期；

⑤运动波动或者异动症≦3年(但对运动并发症的程度没有要求)；

⑥关期UPDRS日常生活能力评分≧6分(日常生活能力轻度到中度障碍)。

排除标准：

①痴呆 (Mattis痴呆量表评分≦130分)；

②自杀倾向(Beck 抑郁量表≧25分)；

③急性神经症或精神障碍；

④病程<4年(因为这个病程内不典型帕金森的表现可能尚未充分表现)。

该研究人组患者的临床基线特点为平均年龄52.6岁，平均病程7.5年，异动症发生比例84/124，运动波动发生比例111/124，左旋多巴等效日剂量为(918.8 + 412.5)mg。

这个研究结果提示，国外接受DBS植入的时机已经从长期病程的患者提前到出现运动并发症的早期。在专业医师团队对患者的利弊作出充分的衡量之后，慎重地选择病程较为早期的刚出现运动并发症的PD患者行DBS手术是可以获益的。运动并发症早期进行DBS手术，其平衡障碍、构音障碍、认知障碍等方面尚不严重，DBS对这些方面的潜在风险可能较低。此时可比较充分地发挥DBS的长期疗效。DBS治疗在改善运动症状和运动并发症的同时，有望减少LD剂量(主要是STN- DBS)，降低了药物对于运动并发症的影响。对于新发PD的随访研究发现，3年和5年后分别有26%和28%患者合并痴呆。严格筛选的流行病学队列中，PD合并痴呆患者的8年累积患病率达到78%。15年后48%的PD患者合并痴呆，36%合并MCI，只有15%没有认知障碍。延迟 DBS手术时机，可出现更多比例的PD患者痴呆，使得可能受益于DBS的患者比例降低，丧失手术时机。

（内容未完，敬请关注下期《景昱-神经科学专栏》）

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